外科 李瑞华

　　随着生活水平的提高，大肠癌的发病率也已明显上升。例如，年在10万人中得大肠癌者8人，而年已上升到43人，美国每年新的大肠癌患者为10万人左右。在发病年龄上，通常以40岁～50岁年龄组**。故大肠癌是一个富贵病，生活水平越好，其发病率就越高。

　　大肠分为结肠及直肠，长度一共1.5米，而直肠仅16cm。大肠肿瘤一般先在肠腔内粘膜生长，随着肿瘤的发展，因食物残渣在肠管内的通过，故可以出现黑便，腹部隐痛不适。如果直肠肿瘤，则出现里急后重或大便次数增多等症状。患者因腹部疼痛而不愿意进食及睡眠不好，逐渐影响日常工作生活。由于营养不良，出现贫血，身体衰弱。当肿瘤不断增大导致了食物残渣不能通过肠道时，此时就出现肠梗阻，故对凡是腹部疼痛的患者，医生均要警惕和排除大肠癌的病变。

　　目前大肠癌的诊断主要依靠结肠镜的检查，一旦发现肠腔内有肿物，取其组织行病理检查而最后确诊。其他检查如CT、钡剂结肠造影以及B超是一种辅助性检查。

　　大肠癌的治疗主要是选择手术切除。由于手术是患者单独可以获得治疗性的疗效，故全球有许多外科医生一直在追求“治疗性切除”的技术。我个人认为，大肠癌的手术疗效主要与下述原因密切相关的：

　　一、肿瘤是早期还是晚期 一般根据肿瘤的大小(T)，淋巴结转移情况(N)及是否有远处转移(M)等情况来判断肿瘤是早期还是晚期。如果肿瘤没有侵犯肠壁肌层，也无发生淋巴结的转移，(T1N0M0)，那是早期肿瘤，其疗效较佳，5年生存率可达80%。肿瘤越大，淋巴结转移越多，就越晚期，其疗效就越差。例如，发生了肝脏转移者，其生存率多在1~2年内。

　　二、手术是否规范化 所谓规范化，就是指外科医生在做手术时，是否技术前面，如已经掌握了国内外大肠癌手术的先进技术及理念，其包括掌握了无瘤接触及肿瘤整块切除等技术，特别是是否施行了肠系膜三站淋巴结的切除，以及施行直肠癌时，完整切除直肠的系膜(TME);另外，丰富的临床经验可以使患者术后并发症明显减少。

　　三、有关直肠癌的手术问题 其争议主要是选择肛门切除或选择保肛手术这一点上。随着吻合器的普及应用，对于肿瘤距肛门上5~6cm的早期患者也可以做到保肛的直肠癌切除术，因为保肛手术可使患者术后的生活质量大大提高。一个外科医生在施行直肠癌手术时是否应选择保肛手术，应当根据患者肿瘤的大小及其技术掌握的情况进行全面权衡。原则上，首先要考虑治疗性切除，然后才考虑术后生活质量的问题。

　　大肠癌的其他治疗有化疗及中医的扶正治疗。化疗可以杀死或遏制肿瘤细胞的生长，故可以提高治疗性及生存率。而中医扶正治疗则可以提高患者的免疫力及抵抗力，调理全身状况进行抵缓癌细胞的侵犯。作者通常在术中就进行化疗，如在肠系膜静脉注射稀释的5-FU 0.25，术毕在腹腔用5-FU 0.75泡侵15分钟，以杀灭腹腔内残存的癌细胞。通过上百例大肠癌手术的临床实践，证明上述方法是可行安全的，全组患者均无出现术后并发症，全部**出院。术后化疗一般需进行6次。

　　由于术后肿瘤复发大部分发生在术后的2~3年之内，故术后随访也是十分重要的，其可以早地发现肿瘤的复发情况。随访包括每三个月进行一次的胸部透视、肝脏B超及结肠镜检查。二年后可以调整为每半年检查一次。一旦发现有肿瘤复发或肝转移，视情况可以再作剖腹检查。作者对于怀疑肿瘤复发者主张积极地再手术。一共完成9例，其中3例为肠粘连，6例为肿瘤复发而再切除术，均取得了良好的疗效。