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河北燕达医院

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复杂的前列腺术后尿失禁

时间:2019-09-04 10:01来源:求医网

  前列腺因良性或恶性疾病行手术治疗后而发生的尿失禁,称之为前列腺术后尿失禁。通常是由于膀胱逼尿肌或/和尿道括约肌功能障碍引起,最常见的尿失禁类型为压力性尿失禁和急迫性尿失禁。

  No.1流行病学——行前列腺根治性切除术

  引发的尿失禁概率

  良性前列腺增生症行经尿道前列腺电切除术(traurethralresectionoftheprostate,简称TURP)后尿失禁的发生率大约为1%。

  前列腺癌根治性切除术后最主要的并发症之一是尿失禁。前列腺根治性切除术拔除气囊尿管后近期内均存在不同程度的尿失禁,术后3个月控尿者可达44.1%,6个月为74.7%,12个月以后为83.8%,一般认为术后1年仍有尿失禁者可诊断为前列腺术后尿失禁。

  Walsh报道,耻骨后根治前列腺切除(radicalretropubicprostatectomy,简称RRP)术后尿失禁发生率为8%,92%的患者可以完全控制排尿,当然这与手术技巧和病人的选择有密切关系。其尿失禁类型一般为压力性尿失禁(严重时称完全性尿失禁)和急迫性尿失禁。

  No.2发病机制——男性的控尿机制和解剖基础

  男性正常尿控需要有稳定的和顺应性良好的膀胱、功能良好的尿道括约肌及正常的神经支配。正常的膀胱在储尿时处于低压状态,且没有不随意收缩,而功能良好的括约肌能够抵抗腹压的增加避免漏尿。

  通常我们将尿道括约肌分为内外两部分,即尿道内括约肌和尿道外括约肌。

  尿道内括约肌包括:膀胱颈、前列腺、前列腺尿道至精阜水平,它受来自盆腔的副交感神经纤维支配。前列腺切除后,内括约肌的控尿作用消失,只有外括约肌来防止漏尿。

  外括约肌从精阜水平到尿道球部近端,它包括:起密封作用的尿道粘膜皱褶、由平滑肌和慢收缩横纹肌组成的括约肌、肛提肌等快反应骨骼肌系统及起支持作用的筋膜系统。外括约肌的各个组分分别接受副交感神经及躯体神经的支配。

  总之,外括约肌的控尿作用需要各组分及支配神经完整性配合,其中平滑肌和慢收缩横纹肌构成的括约肌起主要作用,而尿道周围骨骼肌的收缩起辅助作用,支配平滑肌和骨骼肌的神经受损会间接的促进前列腺切除术后的尿失禁。

  ——前列腺术后尿失禁的发病机制

  前列腺手术方式不同,发生尿失禁的机制也各异。但多数与下列三种因素有关:

  1.尿道固有括约肌的损伤造成尿道括约机制功能下降

  2.不稳定膀胱

  3.膀胱出口梗阻

  前列腺术后,尤其是前列腺根治性切除术后,主要依靠膀胱颈尿道吻合口至远端膜部尿道括约肌产生控尿作用。前列腺术后能否良好控尿与尿道功能性长度和最大尿道闭合压有关。

  另一个问题是膀胱过度活动的原因,如果前列腺术后不稳定膀胱持续存在提示膀胱壁因梗阻或其他疾病而造成永久性损害,这种损害可能与术前本身存在的一些疾病有关,如脑血管疾病、神经系统疾病甚至为逼尿肌老化等。大约有一半的膀胱出口梗阻患者术前就有不稳定膀胱的存在,而90%病人解除梗阻后其不稳定膀胱症状将消失,所以前列腺术后不稳定膀胱持续存在也是前列腺术后尿失禁常见的原因之一。

  前列腺术后膀胱出口梗阻多与膀胱尿道吻合口(根治性术后)狭窄有关。这种瘢痕性狭窄不但造成膀胱出口梗阻,导致排尿困难,由于尿道的瘢痕化,尿道粘膜的闭合机制消失,也是造成尿失禁的主要原因。当然,TURP术后,残余腺体、膀胱颈挛缩及尿道狭窄也是造成膀胱出口梗阻的原因。

  以下对各种术式可能产生的尿失禁类型和发生机制作一简述。

  损伤尿道外括约肌

  TURP指经尿道通过电切镜将前列腺切除,手术中以精阜为标志,其远端为尿道外括约肌。由于尿道后壁有精阜作为标志,定位准确。而尿道前壁因为无确切的标志定位,如经验不足者常于尿道前壁11点~2点损伤尿道外括约肌。

  膀胱出口梗阻和不稳定膀胱

  TURP术后发生尿失禁的其他原因还有膀胱出口梗阻和不稳定膀胱。前者主要为前列腺组织尚未切尽,梗阻未解除而造成急迫性尿失禁或充溢性尿失禁;后者是术后单纯因不稳定膀胱所致的急迫性尿失禁,产生的原因是多因素的,术前就存在不稳定膀胱是主要原因,手术近期内可能与后尿道损伤刺激有关,远期可能为逼尿肌功能改变所致,多数与手术本身无关。

  前列腺尖部尿道撕脱、损伤严重

  耻骨上或耻骨后前列腺摘除术早期多为急迫性尿失禁并在术后数周内逐渐消失。如由于前列腺术后后尿道的括约肌功能严重丧失,主要依靠尿道膜部壁内横纹肌、平滑肌以及尿道周围的横纹肌产生控尿作用。手术中造成前列腺尖部尿道撕脱,或损伤严重,可造成严重的压力性尿失禁,甚至完全性尿失禁。

  前列腺和后尿道完全切除

  前列腺癌根治性切除术后尿失禁主要与前列腺和后尿道完全切除有关,如前列腺尖部尿道游离并切除过长,功能性尿道长度变短,一般会发生严重的压力性尿失禁或完全性尿失禁。

  前列腺根治性切除术后尿失禁是该手术的主要并发症之一,为避免或减轻尿失禁的发生,对手术进行了很多改进,其中包括采用膀胱壁瓣膜卷管形成人工后尿道,尽量保留膀胱颈或甚至包括位于前列腺近端的部分后尿道,或保留前列腺尖部内的部分远端尿道等方法以提高前列腺术后的控尿能力。

  随着对前列腺周围静脉丛解剖的进一步认识,尤其是对前列腺尖部尿道周围静脉丛解剖游离能力的提高,能很好游离出前列腺尖部,而不破坏远端尿道壁的结构,前列腺术后控尿率可高达83%,同时保留血管神经束的术式也有助于术后的控尿。

  ——前列腺术后尿失禁的危险因素

  良性前列腺增生行TURP术后尿失禁的危险因素有:术前膀胱的功能状况(如逼尿肌不稳定等)、患者的年龄、术者的经验及技术等。患者的年龄越大,术后发生尿失禁的危险性也越大,这主要是老年患者的外括约肌萎缩及神经支配功能下降的原因。

  也有学者研究认为,年龄不是术后尿失禁的危险因素。前列腺癌行根治性前列腺切除术后尿失禁的危险因素有:患者的年龄、疾病的分期、术者的经验、术前的控尿情况、根治术前是否行放疗或TURP术等。如果患者术前作过放疗,那么根治术后发生尿失禁的危险性就非常高,Tefilli等报道一组患者放疗后根治,术后发生尿失禁的比例为57%~64%。因此有学者建议,这种放疗后的补救性前列腺癌根治术应考虑尿流改道术式。


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